因拒收病人引争议，官方回应！医生为何会拒收商业保险病人？背后原因引人深思

导语

“如果不是吃过大亏，哪个医生会拒绝的这么坚决？”

近日，黑龙江佳木斯一博主发布视频称，母亲确诊恶性乳腺癌需要靶向治疗，佳木斯肿瘤医院的医生却拒绝接收，理由是“医院现在不接收商保病人”。该事件经过媒体曝光后引发网友广泛热议。

10月28日，佳木斯肿瘤医院工作人员表示，此事领导正在解决。佳木斯卫健委工作人员称，此事已有专人介入处理。

这名博主称，三个月之前，其母确诊恶性乳腺癌，家属带着母亲到黑龙江省哈尔滨肿瘤医院（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院）就诊，医院为其母亲化疗，并开了17次靶向药。但医生表示，哈尔滨距离佳木斯太远，由于17次靶向药需要一年时间治疗，来回奔波时间长，建议患者回到当地医院做靶向治疗。令该博主没想到的是，她带着母亲分别到佳木斯大学附属第一医院和佳木斯市肿瘤医院就诊，两家医院却都拒绝接收病人。

博主拍摄的视频显示，10月23日，家属到佳木斯大学附属第一医院就诊，医生称，病人所使用的靶向药是“双渠道药”，病人不可以住院，药物无法报销，需要病人自费，价格是1万多元一次。

视频截图

她随后带着母亲到佳木斯市肿瘤医院就诊，一位张姓医生却在面诊时明确表示：“现在商保病人我们接不了，没有商保的可以。”博主拍摄的视频显示，张姓医生表示：“（上级医院）把应该收的部分收完了，把商保的部分全都给下级医院，负担都给下级医院了”。

在三家医院之间来回奔波咨询，频繁被拒后，该博主在视频中无奈的表示：“原本买商业保险的初衷是为了分担疾病负担，没想到，如今这份商业保险竟然成为了医院踢皮球的理由……”

该事件一经曝光，引发网友激烈热议。

佳木斯肿瘤结核医院一名工作人员表示，只要符合入院治疗的患者都可以住院，医院也没有有商业保险就不能住院的说法，有些病情不一定需要住院治疗，根据情况门诊也可以治疗，医院也不会拒绝病人。

10月28日上午11时许，佳木斯市肿瘤医院医院办公室工作人员表示，此事领导正在解决。佳木斯市卫健委工作人员也表示，已有专人介入处理。但多次致电佳木斯大学附属第一医院一直未接通。

目前的最新消息是该博主在其账号公开回应称，其母亲已经被其他医院接收治疗了。

该博主的母亲因商业保险被医院拒收的经历，令不少网友感到困惑与不满，同时也引发了大众对医院这一行为合理性的质疑。

网友评论

一位医生在评论此事时，颇为感慨的说到：“如果不是吃过大亏，哪个医生会拒绝的这么坚决？”

医院绝收的背后原因

令人意想不到

病人所使用的靶向药物属于双渠道供应，意味着它可以在医院或指定的药店购买，但实际情况是，医院往往不直接提供这类靶向药，患者通常需前往药店购买。由于这种药物的特殊性，病人无法住院接受治疗且药物费用无法直接报销，需自行承担，每次费用高达一万多元。值得注意的是，门诊药店的靶向药是否能被医疗保险报销，取决于具体的保险政策。

一家商业保险公司人士表示，商业保险能否报销住院费，取决于具体条款。一般来说，商保可以弥补社保医疗住院保险报销的不足，有些商保可以报销全部或部分自付费用，有些则按照一定比例来报销。因此，如果购买的商业保险中包含住院医疗保险，那么是可以报销住院费的。

据介绍，商业住院医疗保险的报销范围通常包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费等。然而，不同的保险公司和不同的保险产品可能有不同的报销范围和比例，因此在实际操作中需要仔细查看保险合同和保险条款。

东北地区某三甲医院的一位外科医生表示，虽然他没有拒收过这类病人，但他认为商业保险的病人“非常麻烦”，特别是重疾险（重大疾病保险）。重疾险的理赔标准需要严格按照保险条款来执行，因此，病人会频繁找医生修改既往史、住院病志等。不仅如此，一旦理赔出现问题，医生跟医院往往会成为病人宣泄不满情绪的发泄口。

“我们医院每年都有商保拒赔的，有的医生被患者纠缠死……”华东地区二甲医院的一位医生也有类似的顾虑。他认为，我国商业保险普遍是一种溢价产品，并不是为了解决医疗费用而存在的，保费偏低；而过低的保费，过低的参保率，明显是不可能满足赔偿协议的。这就意味着，商业保险对病历核查极其苛刻，医生就需要做更多的工作去配合病人理赔，而稍不注意就会导致患者被拒赔，此时，除了被患者纠缠以外，有的患者甚至会因此起诉医生“骗保”。

有医生也透露，商业保险的报销流程和要求与医保不同，医院在处理这些问题上需要投入更多的人力和时间，这在一定程度上增加了医院的运营成本和管理难度。所以，为了避免这些麻烦，有的医院会选择拒收商业保险病人。

华中地区某三甲医院的一位肿瘤科医生则表示，对于商业保险的病人，他们并不会有特殊对待，并且也不存在该事件中“上级医院将收费的部分都收完了，把剩下的给下级医院”这种现象。据这位肿瘤科医生猜测，之所以出现这种现象，很可能跟“药占比”有关。因为靶向药的价格相对比较昂贵，医生可能会因为药占比的影响不去开一些较贵的药品，或者建议患者到院外购买。而这对于商业保险的病人来说，很难接受。因为，商业保险的病人大多需要医院开具的发票来报销理赔，所以药物必须由医院开出。

一家商业保险公司人士也赞同上述肿瘤科医生类似的观点。此外，部分医院也可能会因为商业保险的药品目录限制，无法为病人提供某些必要的药品，或者病人需要自费购买药品，这也是医院拒收商业保险病人的一个因素。

拒收病人与DRG有关系吗？

华种地区一家医院管理方面的人士则认为，之所以出现这种情况，可能是因为“部分医院跟医生把DRG政策解读成‘紧箍咒’了，因此束手束脚”。

17次靶向药疗程，预计持续一年的时间：哈尔滨肿瘤医院已预先为患者开具了全部药物。若佳木斯肿瘤医院的张医生作为主治医生接收了该患者，其个人绩效将会受到影响。

DRG是评估医疗服务质量、效率以及医保支付的一个关键工具。DRG实质上是一种病例分类体系，它基于患者的年龄、疾病诊断、并发症、治疗方式、病情严重程度、转归情况以及资源消耗等多个因素，将患者归入不同的诊断组进行管理。

以乳腺癌为例，在黑龙江的医保统筹基金中，它属于女性生殖癌组。假设一个57岁的患者，一年的社保基金费用平均为10万元。但如果某家医院为这位患者开具的社保报销费用超过了10万元，比如达到了11万元，超出了DRG考核指标限定的10万元，那么对于患者来说，仍然可以报销11万元。然而，对于医院而言，超出1万元的部分将视为科室绩效未达标，这将会影响到整个科室医生的绩效，至于医院是否会将这一影响细分到个体医生，则视具体情况而定。

哈尔滨肿瘤医院在三个月内为患者开具了一年的靶向药，共计17次，这几乎耗尽了DRG指标中的9.8万元。因此，后续的治疗费用无疑会转嫁给下级医院。

现在，你也可以理解为：张医生为了维护DRG绩效，避免自己的奖金被扣除，不得不拒绝接收这位患者。

患者拥有商业保险作为后盾，治疗费用由保险公司承担，因此倾向于积极接受治疗，甚至在商业保险覆盖范围内，可能会更加无后顾之忧地选择治疗方案。

然而，随着治疗的持续进行，社保DRG（疾病诊断相关组）的支付标准很快就会被超越，这不仅会导致医生的个人绩效逐渐下滑，医院的整体绩效也会受到影响，进而医生的奖金也会相应减少。

此外，医疗机构还需面对药占比考核的压力。医保和卫健局在对医疗机构进行评估时，会将药物用量占总成本的比例（即药占比）作为关键指标之一，并设定了严格的限制标准。由于靶向药物价格昂贵，对药占比指标的影响显著，这使得医院在采购和使用这类药物时不得不持谨慎态度，甚至可能产生畏惧心理。

所以，多重因素影响下，一个较为直接且略显片面的结论便是：“部分医院对拥有商业保险的患者持谨慎态度，甚至可能拒绝接收”。

但今年上半年，国家医保局官微曾连续发布多篇关于DRG付费政策的文章，其中明确，DRG/DIP不会捆住医生的手脚，也不鼓励临床医生去研究病组、研究支付标准的，从理想的角度，临床医生只管专心治病、合理诊疗，凭着自己的医术和医德治好患者即可。

关于这两家医院医生为何会拒收有商业保险的病人，我们期待官方的调查通报。

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